Un mot de Michelle Bourassa

Ma mère, Andrée Simard, est décédée dans des circonstances troublantes à l’hôpital St-Mary’s en décembre 2022. Quelques mois plus tard, j’ai pris la parole publiquement pour dénoncer la qualité des soins de fin de vie prodigués à ma mère durant son séjour à cet hôpital. 

Suite à cette intervention, notre famille a reçu des excuses officielles du ministre de la Santé, M. Christian Dubé, tandis que l’établissement, préférant rester silencieux, m’a invitée à utiliser le processus de plainte en vigueur afin d’assurer un jugement équitable de l’épisode. Après réflexion, j’ai décidé de suivre cette voie.

Je vous partage aujourd’hui les résultats et mes observations concernant les quatre rapports issus des différentes instances qui ont étudié le dossier.

Après ma sortie publique, le Collège des médecins a pris l’initiative de mener une enquête. En résumé, bien que le Collège n’ait pas trouvé de fautes déontologiques de la part des médecins, il a relevé les points suivants :

- Une mauvaise communication entre la famille et l’équipe clinique ;

- Un problème de formation en soins palliatifs de l’équipe soignante impliquée dans le suivi de Mme Simard.

- J’ai également déposé une plainte auprès de la commissaire aux plaintes du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île, à deux niveaux : contre les médecins et contre une infirmière.

Le médecin-examinateur en est venu aux mêmes conclusions que le Collège des médecins, tandis que la commissaire n’a relevé aucun manquement concernant l’infirmière avec qui j’ai eu une altercation. Cette infirmière a en effet laissé ma mère sans supervision médicale pendant près de six heures suite à cette altercation, sous des prétextes qui me semblent incongrus.

Les délais de réponse de la commissaire n’ont jamais été respectés et ce n’est qu’après avoir mentionné vouloir soumettre ma plainte au Protecteur du citoyen que j’ai obtenu une réponse le lendemain.

Toutes ces enquêtes reposent sur un principe : la parole d’une personne contre celle de l’autre, et sur les notes au dossier, dont le plaignant n’a pas accès. J’ai pour ma part eu droit à ces notes caviardées grâce à des avocats que j’ai mandatés. Étant seule face à l’institution, j’étais en quelque sorte condamnée d’avance.

La réponse de la commissaire illustre qu’il n’y a pas de responsabilité directe de la part de l’infirmière. Paradoxalement, l’établissement reconnaît des lacunes dans son offre de soins palliatifs et a entrepris une révision de celle-ci. Un plan d’action est en cours pour améliorer cette prise en charge.

Ce n’est que par l’intermédiaire du Protecteur du citoyen que l’analyse du dossier a pris une autre tournure. Plusieurs manquements graves ont été relevés, dont, entre autres 

-  L’absence de support pour la famille, tel que prévu à la politique en soins palliatifs de fin de vie ;
-  L’absence de plan de traitement infirmier (PTI) ;
-  L’absence d’une échelle validée et fiable pour suivre la douleur du patient et en faire le suivi au dossier ;

-  L’absence de tournées horaires pour évaluer l’état du patient la nuit ;

Le refus de procéder au changement de personnel soignant en cas de mésentente. Prévue dans les 12 droits des usagers.

Je suis en accord avec ces conclusions et satisfaite du fait que, pour la première fois, une analyse rigoureuse a été menée sur la base des lois et des protocoles non respectés.

Tout ce processus a été extrêmement difficile. J’ai parfois douté de moi, après avoir reçu des réponses affirmant que tout avait été fait dans les règles. J’ai eu le sentiment que mes demandes répétées et mon insistance avaient donc nui à mes relations avec le personnel soignant.

Il aura fallu plus de deux ans de lutte. Mais je me devais de comprendre les rouages du système de plaintes et démontrer que celui-ci est conçu pour protéger les professionnels plutôt que d’assurer la justice pour les citoyens. J’ai été profondément déçue par les réponses obtenues, ébranlée, et parfois même j’ai douté de la réalité de ce cauchemar vécu.

Je lance aujourd’hui un appel au ministre de la Santé afin de revoir le processus de plainte. Est-il vraiment pertinent qu’il faille aller jusqu’au Protecteur du citoyen pour qu’un problème soit réellement pris en compte, fondé sur des lois et des pratiques non respectées ? J’ai également compris que le système est si complexe et cloisonné, qu’il est presque impossible d’en tirer un aperçu global. 

Fait que j’ai constaté aussi dans les témoignages des membres du groupe Mortensilence, que j’ai mis sur pied. J’aurais souhaité qu’on me dise : nous allons analyser votre dossier de manière complète, et vous fournir les détails des manquements dans leur ensemble. J’aurais voulu me sentir soutenue. Seul le Protecteur du citoyen a réussi à faire cela !

À la lumière des conclusions du Protecteur du citoyen, plusieurs voies s’offrent à moi comme porter plainte à l’ordre des infirmières ou tenter un recours contre l’hôpital ou Santé Québec. Mais j’ai décidé d’arrêter ici, de m’occuper de ma propre guérison et de tourner la page. J’espère simplement qu’au moment où je serai en fin de vie, je serai soignée avec dignité et compassion.

Je tiens à remercier tous ceux qui m’ont soutenue et donné de précieux conseils : vous, chers membres de Mortensilence, collaborateurs, journalistes, médecins, organismes, avocats. J’invite les victimes et proches aidants à se battre pour la justice des leurs et à ne jamais accepter l’inacceptable. Cela en vaut la peine, même si c’est extrêmement difficile, car c’est ainsi que les choses peuvent évoluer.

Mars 2025, je vais dissoudre le groupe Facebook. 

Je retourne à ma vie privée, entourée de ceux que j’aime.

J’ai le sentiment du devoir accompli. J’espère sincèrement avoir réussi à faire bouger les choses et à avoir contribué, ne serait-ce qu’un peu, à aider mon prochain.

 Si mon combat a pu ouvrir des portes et éveiller les consciences, alors tout cela aura eu un sens.

Michelle Bourassa